様式第71号(第80条関係)
請求書
年　　月　　日　　

　　　湧別町選挙管理委員会委員長　　　　　　　　　　様
　　　　　年　　月　　日執行の　　選挙における不在者投票をしたいので、次により投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
送付先　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　備考　令第51条第1項の請求にあっては、「氏名」欄のみ記載すること。