様式第70号(第77条、第99条関係)

受領書

　1　投票箱　　　　　　　　　　　　　　　　個
　2　投票箱のかぎ　　　　　　　　　　　　　　　個
　　　　　　内訳
　　　　　　　　投票管理者封印　　　　　　　　 個
　　　　　　　　投票立会人封印　　　　　　　　 個
　3　投票録　　　　　　　　　　　　　　　　通
　　　　添付書類
　　　　　(1)　在外投票に関する調書又はその抄本
　　　　　(2)　宣言書
　　　　　(3)　代理投票処理簿
　　　　　(4)　仮投票等の調書
　　　　　(5)　投票立会人引継書
　4　選挙人名簿(又は抄本)　　　　　　　　　　　　　　　　　冊
　5　在外選挙人名簿(又は抄本)　　　　　　　　　　　　　　　冊
　6　その他投票に関する書類及び物品
　　(1)　投票箱に何も入っていないことの確認記録書
　　(2)

　上記目録のとおり受領しました。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　期日前投票所　投票管理者　　　　様

湧別町選挙管理委員会委員長　　　　　　　　　　印　　

　備考　第99条の規定により本様式を用いる際は、「　　期日前投票所投票管理者」の部分を「湧別町選挙管理委員会委員長」と、「湧別町選挙管理委員会委員長」の部分を「湧別町開票区開票管理者」と記載すること。