様式第59号(第61条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　期日前投票所投票管理者　様
湧別町選挙管理委員会委員長　印　　

投票立会人の氏名等について

　　　　　年　　月　　日執行の　　選挙における　　期日前投票所の投票立会人に、次の者を選任したので通知します。
記
氏名	住所	党派	選任年月日	立会時間	
　	(電話　　局　　番)	　	　	～	
　	(電話　　局　　番)	　	　	～	

　備考　投票立会人が2人を超えるときは、必要に応じて欄を加えること。