様式第44号(第44条、第69条関係)

代理投票処理簿
第　投票区　
選挙人名簿登録番号	選挙人氏名	性別	代理投票の事由	補助者氏名	投票管理者の決定	投票立会人の意見	摘要	
					承認	拒否	承認	拒否		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　						
　備考
　　1　投票管理者の決定及び投票立会人の意見については、それぞれ該当欄に押印すること。
　　2　仮投票した者については、その旨を摘要欄に記載のこと。
　　3　第69条の規定により本様式を用いる際は、「第　投票区」の部分を「　　期日前投票所」と記載すること。