様式第41号(第40条、第67条関係)
投票箱に何も入っていないことの確認記録書
第　投票区　
確認時刻	確認をした選挙人	確認に立会いした投票立会人氏名	
	氏名	住所		
時　分	　	　	　	
　備考
　　1　確認に居合わせた選挙人が多数あるときは、その中の何人かについて記載すること。
　　2　第67条の規定により本様式を用いる際は、「第　投票区」の部分を「　　期日前投票所」と記載すること。