様式第30号(第31条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　第　投票区指定投票区投票管理者　様
第　投票区指定関係投票区投票管理者　印　　

　	投票用紙及び不在者投票用封筒を返還して投票した者について(通知)	　	

　　　　　年　　月　　日執行の　　選挙における当該投票所において、次の者が公職選挙法施行令第64条第2項の規定による投票をしたので通知します。
記

選挙人	選挙の種別	
名簿番号	氏名	選挙	選挙	
　	　	　	　	

　備考　選挙の種別欄には、選挙人が令第64条第2項の規定により投票した選挙について○印を記入すること。