様式第15号(第16条関係)

　　湧別町選挙管理委員会告示第　　号
　　　　　　　の廃置分合(境界変更)により、新たに湧別町に属した区域に係る選挙人名簿を　　年　　月　　日　　　　　選挙管理委員会から次のとおり引継ぎをした(送付を受けた。)。
　　　　年　　月　　日
湧別町選挙管理委員会委員長　　　　　　　　　　

選挙人名簿登録人員数	抄本数	摘要	
男	女	計			
人	人	人	冊