様式第12号(第13条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　湧別町長　　　　　　　　　　様

湧別町選挙管理委員会委員長　　　　　　　　　　印　　

選挙人名簿の登録等について
　次の者を選挙人名簿に登録(選挙人名簿から抹消)したので、住民基本台帳法第10条の規定により通知します。

記

氏名	生年月日	住所	登録(抹消)年月日