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介護保険関係に関する様式など

認定調査・主治医意見書 関係

認定調査委託料請求書ワードファイル
主治医意見書作成料請求書ワードファイル

介護予防・ケアマネジメント業務関係

介護予防ケアマネジメント委託料請求書ワードファイル(34KB)
介護予防ケアマネジメント委託料請求明細書エクセルファイル(38KB)

介護予防支援業務関係

介護予防支援業務委託請求書ワードファイル(34KB)
介護予防支援業務委託請求明細書エクセルファイル(38KB)

住宅改修関係

住宅改修見積書標準様式エクセルファイル(22KB)
上記は国で示した標準様式です。
改修事業者の様式を使用する場合は、改修内容・材料費・施工費・諸経費等を適切に区分してください。

医療・介護連携に関する様式

連携カード(国保証サイズ)エクセルファイル(25KB)
連携カード(介護保険証サイズ)エクセルファイル(21KB)
入退院等連絡シートエクセルファイル(161KB)
 
※下記は、国が示す入院時情報連携加算および退院・退所加算に係る様式例です。
なお、「退院・退所加算」を算定する場合は、下記の「退院・退所情報記録書」をご使用ください。
 
入院時情報提供書エクセルファイル(38KB)
退院・退所情報記録書エクセルファイル(21KB)

お問い合わせ先

保健福祉課介護保険係(TEL:01586-5-3765)

おしらせ

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